Анкета здоровья

Уважаемый пациент, заполнив анкету онлайн на сайте Вы сэкономите время, проведенное в клинике до 10 минут.
Сообщенные Вами данные являются врачебной тайной и не будут доступны третьим лицам.

Последующая информация является крайне важной для обеспечения эффективного стоматологического лечения в соответствии с Вашим общим состоянием здоровья. Вам необходимо дать полные и правдивые ответы на все вопросы. Если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом. Неполная или неправильная информация может повредить Вашему здоровью!
Есть ли у Вас непереносимость (аллергия) к лекарствам?
Да Нет
Был ли у Вас гепатит (желтуха)?
Да Нет
Болеете ли Вы инфекционными заболеваниями (ВИЧ, венерические заболевания, туберкулез и др.)?
Да Нет
Есть ли у вас заболевания сердечно - сосудистой системы (инфаркт, давление и др.)?
Да Нет
Есть ли у Вас заболевания эндокринной системы (диабет, заболевания щитовидной железы и др.)?
Да Нет
Бывают ли у Вас обмороки, судороги?
Да Нет
Есть ли у Вас бронхиальная астма?
Да Нет
Бывают ли у Вас длительные кровотечения?
Да Нет
Есть ли у Вас психические, неврологические заболевания?
Да Нет
Перечислите, какие лекарства Вы принимаете в настоящее время?
Да Нет
Имеете ли Вы другие сопутствующие заболевания и перенесенные хирургические вмешательства?
Да Нет
Есть ли у Вас кардиостимулятор?
Да Нет
Хорошо ли Вы переносите обезболивание при удалении и лечении зубов? (Если «Нет», то какие были осложнения)?
Да Нет
Имеется ли у Вас кровоточивость десен при чистке зубов?
Да Нет
Вы беременны, подозреваете беременность?
Да Нет
Являетесь ли Вы кормящей матерью?
Да Нет

Поля обязательные для заполнения отмечены *.