Анкета здоровья

Уважаемый пациент, заполнив анкету онлайн на сайте Вы сэкономите время, проведенное в клинике до 10 минут.
Сообщенные Вами данные являются врачебной тайной и не будут доступны третьим лицам.

Последующая информация является крайне важной для обеспечения эффективного стоматологического лечения в соответствии с Вашим общим состоянием здоровья. Вам необходимо дать полные и правдивые ответы на все вопросы. Если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом. Неполная или неправильная информация может повредить Вашему здоровью!

Есть ли у Вас непереносимость (аллергия) к лекарствам?

Был ли у Вас гепатит (желтуха)?

Болеете ли Вы инфекционными заболеваниями (ВИЧ, венерические заболевания, туберкулез и др.)?

Есть ли у вас заболевания сердечно - сосудистой системы (инфаркт, давление и др.)?

Есть ли у Вас заболевания эндокринной системы (диабет, заболевания щитовидной железы и др.)?

Бывают ли у Вас обмороки, судороги?

Есть ли у Вас бронхиальная астма?

Бывают ли у Вас длительные кровотечения?

Есть ли у Вас психические, неврологические заболевания?

Перечислите, какие лекарства Вы принимаете в настоящее время?

Имеете ли Вы другие сопутствующие заболевания и перенесенные хирургические вмешательства?

Есть ли у Вас кардиостимулятор?

Хорошо ли Вы переносите обезболивание при удалении и лечении зубов? (Если «Нет», то какие были осложнения)?

Имеется ли у Вас кровоточивость десен при чистке зубов?

Вы беременны, подозреваете беременность?

Являетесь ли Вы кормящей матерью?

Нажимая кнопку «Отправить», вы даете согласие на обработку своих данных в соответствии с Условиями соглашения

Поля обязательные для заполнения отмечены *.